彩虹门诊艾滋梅毒免费检测登记表

个人信息:
姓名: 性别: 手机登记
出生年月日: 年龄:
户籍: 民族:
手机: 备用号:
QQ: 微信:
现住址:
补充信息:
文化程度: 文盲 小学 初中 高中/中专 大专/大学 研究生及以上
婚姻状况: 未婚 男性同居 已婚有配偶 离异或丧偶 不详
主要职业: 全职工作(包括自由职业) 钟点工 学生 没有工作 离退休
月平均收入: 无收入 学生 1000元以下 1000-2999元 3000-4999元 5000-9999元 10000元及以上
您第一次与男性发生性行为的年龄: 没有发生过
您的性取向: 同性 异性 双性 不确定
您有肛交行为吗: 没有
您的性角色是: 完全是主动肛交(纯1) 主要是主动肛交(主要是1) 两者兼有,两者差不多 主要是被动肛交(主要是0) 完全被动肛交(纯0) 无肛交
近3个月内您有多少个女性性伴:
近3个月内您有多少个男性性伴:
最近3个月与男性肛交时是否每次都使用了安全套:
最近一次(3个月内)与男性肛交时是否使用了安全套:
你知道当地哪里可以检测HIV: 社区小组 当地疾控中心 医院 不知道 其他
您是否接受过HIV检测:
你最近一次参加HIV检测是什么时候: 年月 不记得时间 从未检测过
最近6个月内做过 次HIV检测?(不包括本次)
是否知道自己最近一次HIV检测的结果? 从未检测过
最近一次你为什么要参加HIV检测: 一些政府的HIV项目提供检测 一些志愿者组织的HIV项目提供检测 自己想去疾控中心的HIV门诊检测 自己想去医院的HIV门诊检测 从未检测过 其他
你对参加HIV检测的主要顾虑是什么:
检测需要提交实名
因为自己感染HIV的危险小
等待检测结果的时间过长
因为害怕如果检测结果阳性,自己的名字会上报给政府
无法保护自己隐私
因为害怕知道自己已经感染而不愿意去检测
因为不知道去哪里检测
因为到检测地点接受检测交通不便
因为害怕别人认为自己是HIV感染者
因为没有时间去检测
其他原因(请指明:
你对感染HIV后是否治疗的看法是:
积极接受治疗
担心药物副作用,暂不接受
未到治疗标准就不用治疗
担心很快耐药
担心吃药后被人发现
认为无法治愈,治了也没有意义,任其自然
其他原因:
你认为多久检测一次合适: 一个月 二个月 三个月 六个月 一年 不想再测